WELLSTONE FAX専用注文用紙　FAX 045-933-2013
プリントアウトしてご記入ください（お名前には必ずフリガナを入れてください）。
お名前■
（フリガナ　　　　　　　　　　　）
郵便番号■
ご住所■
 ■〒
■
ご注文日
（　　　　）

希望到着日
（　　　　）
電話番号■
FAX番号■
携帯電話■
 ■
注文品
カラー
（ご希望の色を記入ください）
個数
金額
合計金額
■
■右巻■
左巻■
 ■ ■ ■
■
■右巻■
左巻■
 ■ ■ ■
■
■右巻■
左巻■
 ■ ■ ■
■
■右巻■
左巻■
 ■ ■ ■
■
■
 ■ ■ ■
■
商品すべての合計
 ■
送料（こちらで記載します）
■
総合計金額（こちらで記載します）■
 ■
■Email　　　　　　　　　　　@ ■
ご希望の連絡方法：Mail・FAX・TEL
■連絡がありましたらご記入ください。
■
■
■
■
■
【FL・LAについて】FLはフルライン、LAはラージアーバーです。
【カラーについて】シリーズによって色を限定しています。ご注意ください。
■フレッシュウォーターシリーズ：シルバー・ゴールド・ブラック・ブルーの４色
■#14-15以外のソルトウォーターシリーズ：シルバー・ゴールド・ブラック・ブルー・カモの５色
■#14-15 LA：ブルー・カモの２色